A.- Como se especializaban los mÉdicos en el pasado

La formación médica ha sido desde hace siglos una formación profesional, de práctica con uno o varios maestros.

Al amparo de la Ley de Educación de 20 de julio de 1955, se reconocieron en nuestro país 33 especialidades médicas. Se confería a las Facultades de Medicina el poder para la ordenación de las enseñanzas y realización de los exámenes pertinentes. Por distintas circunstancias esta ley no se aplicó, quedando vigentes, por el contrario, disposiciones transitorias que permitían obtener el título de especialista con una gran facilidad: simplemente por estar inscrito en un colegio profesional durante más de dos años con la autodenominación de especialista, o bien con un certificado que cualquier servicio hospitalario de la Facultad de Medicina pudiese extender en favor de un determinado profesional.

En España se siguió un proceso progresivo de normalización, regulación e implicación activa del sector público. El 15 de julio de 1978, a través del Decreto 2015, se dispuso una nueva reglamentación de las especialidades médicas. Se reconocieron 51 especialidades, y por cada una se creó una Comisión Nacional. Dichas comisiones tenían como cometido establecer los requisitos mínimos para la acreditación docente de los diferentes servicios hospitalarios, proponer los programas teóricos y prácticos para la obtención del título de especialista y el tiempo de duración del período formativo. Era el embrión del actual sistema MIR. También en 1978 se creó el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, para armonizar los distintos criterios mantenidos por las diferentes Comisiones Nacionales.

B.- Como se especializan los médicos en la actualidad. el sistema MIR

El actual sistema MIR es la única vía existente en la actualidad para acceder a la formación médica especializada (tanto en especialidades hospitalarias, como en extrahospitalarias).

El proceso de normalización e implicación  activa del sector público en la formación de médicos especialistas que se han mencionado se caracteriza por:

• Uniformidad de contenidos. Se ha dotado a la formación de cierto contenido académico teórico y, en consecuencia, de competencias al Ministerio de Educación. Mientras que los planes de estudio de Medicina pueden diferir entre universidades, en virtud de la autonomía universitaria, el programa de formación teórica y práctica de un especialista es único para todo el país y propuesto por la Comisión Nacional de la Especialidad.
• Intento de integrar los mercados regionales de formación de especialistas en un único mercado nacional, mediante la oferta pública conjunta de plazas MIR para todas las Comunidades Autónomas.
• Integración progresiva de los Centros privados en el sistema. Desde 1988, las convocatorias incluye plazas MIR de formación en Centros privados, que se cubren por el mismo procedimiento que las públicas, si bien algunos Centros se reservan el derecho de admisión mediante una entrevista previa. Estas plazas en hospitales privados representan entre el 4 y el 5 % del total de plazas convocadas cada año.

A pesar de ese fuerte proceso regulador, existen áreas de formación especializada no regladas en los ámbitos de gestión de servicios, gestión clínica, codificación, o calidad.

Así pues, el sistema MIR ha integrado los mercados de formación de especialistas pero también es una fórmula para que los hospitales puedan proveerse por cuatro o cinco años de mano de obra, dando lugar a importantes interacciones entre oferta y demanda formativa y laboral.

El número y distribución (por especialidades y Centros) de plazas ofertadas cada año para el programa de MIR se decide mediante un proceso en el que intervienen los Ministerios de Educación y Cultura y Sanidad y Consumo, determinadas asociaciones profesionales (las Comisiones Nacionales de Especialidad), y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, en la medida en que estos últimos han de dotar económicamente las plazas. Por su parte, el Gobierno Central acredita los Centros que pueden acoger MIR. Una comisión de ambos Ministerios aprueba la convocatoria en el BOE.

La oferta de plazas MIR constituye el principal instrumento de la planificación a largo plazo de los recursos humanos en el sector sanitario.

De hecho, el artículo 5.1 del RD127/1984 establece que “la oferta de plazas en las diferentes Unidades Docentes se elaborará  anualmente de acuerdo con... las necesidades sociales de médicos especialistas...”. Sin embargo, esta planificación con efectos a muy largo plazo se hace sobre un calendario urgido por las necesidades inmediatas de especialistas a corto plazo.
La oferta de plazas de formación de médicos especialistas ha ido aumentando de forma paulatina desde finales de los ochenta. Este aumento es tanto en términos absolutos, como en términos relativos al número de nuevos graduados (ver Tabla a continuación). El ratio de cobertura (plazas MIR ofertadas sobre nuevos licenciados cada año) era muy bajo en los ochenta mientras que ahora es superior al 100% (se convocan más plazas MIR que el número de recién licenciados que terminan medicina ese año, que son cubiertas por médicos extranjeros).

Evolución del número de licenciados españoles sin plaza MIR

Nota: en este análisis se ha seguido un modelo simplificado en el que no se ha tenido en cuenta los médicos que han aprobado varias veces el MIR y tienen más de una especialidad (“re-circulación”), ni el nº de médicos españoles licenciados pre95 que han accedido al título de especialista en Medicina de Familia, por vía no-MIR.

Por lo tanto, desde que se creó el MIR, aproximadamente un 30% de los médicos licenciados NO han conseguido plaza para especializarse por vía MIR. Este fenómeno se debió a la discrepancia entre número de médicos licenciados y plazas MIR convocadas durante los años 80 y primera mitad de los 90.

Desde el año 1987 hasta 2008 el número de plazas MIR ofertadas ha ido aumentado, y el número de médicos que terminaban la carrera, disminuyendo.

Relación entre médicos españoles que terminan la carrera de Medicina y plazas MIR convocadas cada año

En el siguiente gráfico se demuestra que, a pesar del incremento progresivo de plazas convocadas desde el año 87, el número de médicos presentados fue disminuyendo continuamente hasta 2003. A partir de 2004 el número de médicos admitidos al MIR ha vuelto a aumentar, no por un aumento de médicos españoles, sino por el creciente número de médicos extranjeros que son admitidos en el examen. Esta tendencia ascendente se ha roto en 2010.

Relación entre plazas MIR convocadas y número de ADMITIDOS al examen

En el nuevo escenario creado en el periodo MIR 2005-08, donde quedaron plazas libres sin escoger, ya no tenía sentido hablar de % de aprobados en el MIR, porque prácticamente todos los médicos presentados al MIR tuvieron posibilidad de escoger (casi 100% de electores “aprobados” en España). Con este cambio de “paradigma”, el MIR dejó de convertirse en un examen que se podía “suspender”, y se ha convertido en un examen que meramente clasificaba a los aspirantes por orden decreciente de puntuación (teniendo en cuenta el examen y el expediente), para permitir que la elección de plaza de formación se realizase de forma ordenada.

Desde el MIR 2008 no se permite escoger a los aspirantes sin puntuación positiva en el examen (43 médicos en 2008, 27 médicos en 2009 y 69 médicos en 2010). Estas personas son las que realmente “suspendieron” el examen, y no salieron en las listas del Ministerio con número de orden, por lo que no fueron convocados a los actos de elección de plaza.

En 2009 se terminaron las plazas del “cupo de extranjeros” sobre el número de orden 7.800, y los electores extranjeros extracomunitarios sin permiso de residencia, trabajo o estudios (situación administrativa nº 5), afectados por el cupo con número de orden superior al 7.800 no pudieron elegir plaza.

En 2010, se volvió a incluir a los médicos extracomunitarios con visa de estudios (situación administrativa nº 4) en el “cupo de extranjeros”, y el Ministerio de Sanidad introdujo la posibilidad de una 2ª convocatoria de plazas en caso de que quedasen plazas libres sin asignar en la 1ª convocatoria de los actos de elección de plazas. El cupo de extranjeros se terminó en la 1ª convocatoria con el nº de orden 4.137, y en la 2ª convocatoria en el nº de orden 8.159. El número de médicos electores afectados por el cupo que no tuvieron posibilidad de escoger plaza fue de 1.358 médicos extracomunitarios en situación administrativa 4 y 5.

El análisis detallado de la oferta de plazas MIR y su secuencia temporal ha de completarse con el de la oferta de empleo médico:

• Desde el segundo lustro de los años setenta y durante el primero de los ochenta, el sector sanitario vivió una expansión fortísima, que, unida a la puesta en marcha de incompatibilidades de los médicos, se tradujo en una gran necesidad de contratación de médicos en hospitales y fuera de ellos. Se acometió  la reforma del modelo de atención primaria, creando centros de salud y equipos de Atención Primaria. La demanda de personal médico superaba con creces las disponibilidades de facultativos con credencial para desempeñar los puestos de trabajo. Los MESTHOs (médicos especialistas sin titulo oficial), contratados por el sistema  público para desempeñar tareas de médico especialista nacen en esos años, planteando con el transcurso del tiempo un problema de equidad intergeneracional. El problema ha partido del desequilibrio entre empleo y formación. Se ofertaba mucho empleo interino o eventual sin formación y poco empleo formativo.
• Desde los años ochenta, la capacidad de absorción de médicos  por los hospitales se fué reduciendo. Así entre 1986 y 1991 se graduaron 35.118 médicos y el empleo hospitalario de médicos creció en 12.712, cifra esta similar a los nuevos especialistas vía MIR que terminaron su formación en ese periodo (12.404).
• En los años 90 se produjo un aumento de ofertas de plazas MIR y, paradójicamente, una demanda claramente insuficiente de puestos de trabajo médico especializado. Este hecho generó demanda de plazas MIR por parte de especialistas ya formados que, lejos de ser una demanda intrínsicamente formativa, era realmente una demanda derivada de tipo laboral. Lo mismo ocurría con los médicos recién licenciados, que aceptaban cualquier puesto de formación MIR, por muy alejado que se encontrara de sus preferencias, para tener un trabajo remunerado mientras no surgiese la oportunidad de cambiar de especialidad.
• Esas dos oportunidades se restringieron drásticamente a partir de 1996, donde el gobierno intentó limitar la “recirculación” de médicos por el sistema MIR. Por una parte, el RD 931/1995 estableció una limitación para realizar sucesivos programas de residencia: los especialistas tenían que solicitar antes de las pruebas selectivas la especialidad por la que optaban (esta limitación no existe en las convocatorias actuales), excluida la ya realizada. Por otra parte, para cambiar de programa de residencia por otro preferido, los médicos residentes en formación deberían renunciar previamente a la plaza que ocupaban antes de inscribirse en el examen MIR, restricción ésta que les obligaba a asumir un fuerte riesgo (esta limitación sigue estando presente en las convocatorias actuales).
• En los años 2000-03, el número de plazas MIR seguía aumentando año a año, mientras que el número de admitidos al examen disminuía, haciendo más fácil el conseguir plaza MIR. Muchos médicos preferían renunciar y volver a presentarse al año siguiente para conseguir una plaza más acorde con sus preferencias personales.
• A partir de 2004 esta tendencia se rompió y volvió a incrementarse progresivamente el número de médicos que se presentan al MIR. Este incremento no se debía al aumento de aspirantes españoles, sino al creciente número de médicos extranjeros que aspiraban a realizar la especialidad en España. Desde el Ministerio de Sanidad se cifró el déficit en 2008 en España de médicos especialistas en un 2%.
• Esta tendencia ascendente en el número de admitidos al examen se rompió en 2010, donde el número de admitidos al examen fue un 2% inferior al del año anterior (2009), probablemente como consecuencia de la modificación de la convocatoria del MIR. En la convocatoria 2010 se exigía tener el titulo homologado en el momento de la inscripción al examen (desaparecía la situación de admitido condicional) y se volvía a incluir a los aspirantes extracomunitarios con visa de estudios (situación administrativa nº 4), en el “cupo de extranjeros”, que limita el número de plazas a las que pueden aspirar a un máximo del 10% de las ofertadas (en la 1ª convocatoria), y hasta un máximo de un 5% adicional (en la 2ª convocatoria, en caso de que queden plazas libres al finalizar la 1ª convocatoria).

C.-TODOS LOS LICENCIADOS EN MEDICINA POSTERIORES A 1995 DEBEN SER ESPECIALISTAS PARA TRABAJAR EN EL SISTEMA PÚBLICO

Con la incorporación de España a la UE, nuestro país ha debido adaptarse a las directivas comunitarias en materia de requisitos de formación exigibles a los médicos generales para poder ejercer en el sistema público (Directiva 84/437/CEE refundida en la Directiva 93/16/CEE).
Para adaptarse a las directivas comunitarias, el RD 853/1993 de 4 de junio y el RD931/1995, de 9 de junio, dictaron normas en relación con la certificación acreditativa para poder ejercer en el sistema público como médico general, que en España sería la que se obtuviese de una formación especializada en Medicina Familiar y Comunitaria. En definitiva, en España, todos los médicos licenciados después de 1995 están obligados a convertirse en especialistas, para trabajar en el sistema público
En 1995 se estableció una convocatoria anual específica de Medicina Familiar y Comunitaria, previa a la convocatoria general, con el fin de que los nuevos médicos (licenciados posteriores al 1 de enero de 1995) pudiesen obtener la acreditación europea para ejercer como médico general en el sistema público. Las plazas de residencia en Medicina Familiar y Comunitaria que se ofertaban en la convocatoria general del año (MIR de “especialidades”) quedaban reservadas para licenciados anteriores a 1995.

El año 99 finalizó el compromiso adquirido por el Ministerio de Sanidad de realizar dos convocatorias anuales separadas (MIR Familia y MIR Especialidades) durante cinco años (95, 96, 97, 98 y 99). El Ministerio mantuvo en el 2000 las dos convocatorias anuales. En el año 2001 las dos convocatorias se reunificaron, como antes de 1995. A partir de entonces volvía a convocarse un único examen MIR cada año.

E. El trabajo despUÉs de la especializaciÓn. retribuciones de los mÉdicos de hospitales (2001)

Las retribuciones de los médicos de hospitales en España son, por regla general, más bajas que las de los médicos de otros países de nuestro entorno (excluyendo los países de Europa del Este, donde los sueldos son considerablemente más bajos). Sin embargo, el número de días anuales de vacaciones es mayor en España que en el resto de los países de nuestro entorno.

Cuadro comparativo de las retribuciones de los médicos de hospitales en algunos países europeos en 2001.

Fuente: Diario Médico 18/5/01

F. RetribuciÓn de los médicos residentes (2009)

Retribuciones brutas anuales sin el plus de Residencia en 2009

Fuente: CEEM. 2010

El Complemento de Plus de residencia reconocido para tres Comunidades Autónomas determina importantes diferencias retributivas como puede apreciarse en la tabla adjunta, sobre todo en el caso de Ceuta y Melilla

Retribuciones brutas anuales con y sin el plus de Residencia en 2009

Fuente: CEEM. 2010